Რა Უნდა Იცოდეთ Ფარისებრი Ჯირკვლის Კვანძის Შესახებ!
მოვიდა ყავარჯნებით, ინტრავენური იმუნოგლობულინის მკურნალობის წყალობით
Prof. Dr. Cihangir EREM
Özel İmperial Hastanesi
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı
Tiroid Nodülü Nedir, Guatrdan Farkı Nedir, Hangi Sıklıkta Görülür, Kaç Tipi Vardır?
- Tiroid bezinin her türlü büyümesine “guatr” denir. Nodül olmadan büyümüşse “diffüz guatr”, nodüllü olarak büyümüşse “nodüllü guatr” adı verilmektedir.
- Tiroid nodülü, tiroid bezinde yer kaplayan, çevresindeki normal tiroid dokusundan kıvam olarak farklı, radyolojik olarak sınırları ayrılabilen, küresel veya oval şekilli bir kitle lezyonudur.
- Bugün dünyada tiroid bezine ait en sık rastlanan endokrinolojik problemdir.
- Tüm toplumda tiroid nodül sıklığı elle yapılan muayene ile %4-7 (K: %10 ve E: %2), otopsi serilerinde %50-60 ve yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi (USG) ile %50-70 oranındadır. İyot eksikliği olan bölgelerde bu sıklık %90’a çıkabilir.
- Hastalık kadınlarda erkeklere göre 4-8 kat daha sık görülür.
- Tarafımızdan KTÜ Bilimsel Araştırma Projeleri (BAP) desteğiyleEkim 2006-Nisan 2009 tarihleri arasında Trabzon il merkezi ve 9 ilçesinde toplam 19 sağlık ocağı bölgesinde 20 yaş ve üzeri 2500 (1270 kadın, 1230 erkek) erişkinde yapılan araştırmada (Kocak M, Erem C, Deger O, Topbas M, Ersoz HO, Can E. Current prevalence of goiter determined by ultrasonography and associated risk factors in a formerly iodine-deficient area of Turkey. Endocrine. 2014; 47 (1): 290-98.) tiroid nodül sıklığı sıklığı %35.2 oranında (kadınlarda %38.4 ve erkeklerde %31.8) bulunmuştur (Resim 1 ve 2)
Resim 1. Trabzonda Guatr Sıklığı Araştırması Yapılan İlçeler.
Resim 2. Trabzonda Kadın ve Erkeklerde Tiroid Nodülü Sıklığı.
- Tiroid bezindeki nodül sayısı bir (soliter veya uninodüler guatr) veya birden fazla (multinodüler guatr, MNG) olabilir. Elle palpe edilebilen nodül tek de olsa USG ile nodüllerin birden fazla olduğu sıklıkla saptanabilir.
- Tiroid nodülleri USG’de; solid, kistik veya karışık yapıda, sintigrafide; fonksiyonlu (sıcak nodül) ya da fonksiyonsuz (soğuk ve ılık nodül) olabilir. Tiroid nodüllerinin %85’i soğuk nodüldür.
- Boyutları değişkenlik gösterir ve 1 cm’nin altında çok küçük boyutlardan semptomatik (belirtiye neden olan) büyük kitlelere kadar değişik boyutlarda saptanabilirler.
Tiroid Nodülü Neden Önemlidir?
- Tiroid nodül veya nodüllerinde tiroid kanseri olma riski vardır. Soğuk nodüllerde genel olarak kanser olma ihtimali yaklaşık %5-10’dur. İlk bilimsel çalışmalarda tek soğuk nodüllerde tiroid kanserisıklığı%10-20 ve MNG’da % 4.8 iken son yıllarda yapılan araştırmalarda tek nodüllü ya da çok nodül içeren guatr da kanser sıklığının benzer olduğu bulunmuştur. Solid ve soğuk nodülde kanser riski (%21), solid ve kistik bileşeni olan mikst (karışık) nodülden (%12) daha yüksektir.
- Hiperfonksiyone bir tiroid nodülü (sıcak nodül), hipertiroidiye (zehirli guatr) neden olabilir.
- Çok büyük, tek ya da MNG vakalarında ve özellikle göğüs kafesi içine doğru büyüyen guatrlarda çevre dokuya bası ile nefes darlığı, ses kısıklığı ve yutma güçlüğü gibi bası belirtileri ortaya çıkabilir.
Tiroid Nodülünde Kanser İçin Risk Faktörleri Nelerdir?
Bir hastada tiroid nodülü saptandığında tiroid kanser riskinin yüksek olduğu durumlar Resim 3’de gösterilmiştir.
Resim 3. Tiroid nodüllü bir hastada tiroid kanser riskinin yüksek olduğu durumlar.
- Kanseri riski erkeklerde kadınlara göre 2-3 kat daha yüksektir.
- Kanser riski 20 yaş altında 2 kat ve 70 yaş üzerinde 4 kat artar.
- Ailede papiller tiroid kanseri (PTK) hikayesi,
- Çocuklukta eksternal radyoterapi (RT) hikayesi,
- Çocuklukta veya adolesan döneminde nükleer patlamalardan sonra iyonizan radyasyona maruziyet: Tiroid kanseri çoğunlukla maruziyetten 20-30 yıl sonra meydana gelir. Önceden radyasyona maruz kalan bir hastada tiroid nodülünde mutlak kanser riski %40’dır. Düşük doz, hayat boyu kanser riskini 100 kat, yüksek doz ise 300 kat artırır.
- Büyük tümörlerde, özellikle >4 cm olanlarda veya obstrüktif semptomların varlığı yüksek kanser riskini gösterir.
- Nodülün hızlı büyümesi, ses kısıklığı, nefes darlığı, yutma güçlüğü ve öksürük gibi bası bulguları, boğuk ses veya vokal kord paralizisi (ses telleri felci) yüksek kanser riskini gösterir.
- Servikal LAP (boyunda lenf bezi büyümesi), yüksek kanser riskini gösterir.
- Nodülde katı/sert kıvam veya fikse (çevre dokuya yapışık) büyüme yüksek kanser riskini gösterir.
- Tiroid kanseri tanısı nedeni ile hemitiroidektomi hikayesi,
- 18FDG-PET-pozitif tiroid nodülleri (kanser riski yaklaşık %40).
- Yumuşak, mobil (hareketli) veya kistik büyüme kanser riskinin düşük olduğunu gösterir.
Tiroid Nodülünün Klinik Belirti ve Bulguları Nelerdir ?
Nodüller, rutin fizik muayenede (FM) saptanabileceği gibi bazen de hasta boyunda şişlik veya ağrı gibi semptomlar ile karşımıza gelebilir. Ayrıca, nodüller başka amaçlar ile yapılan radyolojik incelemeler veya “check-up” değerlendirmeleri sırasında tamamen rastlantısal olarak da saptanabilirler (insidental tiroid nodülü). Nodüllü büyük dev guatrlarda yukarıda bahsedilen bası belirti ve bulguları olabilir. Sıcak nodüllerde hiperfonksiyon nedeniyle hipertiroidi tablosu oluştuğunda bu hastalarda sinirlilik, terlemede artma, sıcağa tahammülsüzlük, çarpıntı, kilo kaybı, nefes darlığı, halsizlik ve yorgunluk gibi belirtiler görülür.
Fizik muayenede tanı için en önemli bulgu nodüllü guatrın varlığıdır (Resim 4).
Resim 4. Birden fazla nodülün olduğu bir dev multinodüler guatr vakası.
Tiroid bezinde 1 yada birden fazla değişik şekil ve boyutlarda nodüller vardır. Nodüller genellikle ağrısızdır. Nadiren nodül içindeki kanamaya veya iltihaba bağlı palpasyonda ağrı oluşabilir.
Nodül Saptandığında Ne Yapılmalıdır?
Tiroidde bir nodül saptandığında 3 temel soruya cevap aranmalıdır:
- Kanser riski var mı?
- Nodülde hiperfonksiyon var mı?
- Bası semptom ve bulguları var mı?
Bu soruları cevaplandırmak için nodül saptanan bir hastada yapılması gerekli tanısal işlemler, anamnez ve FM’ye ilaveten laboratuvar incelemeleridir. Bu laboratuvar incelemeleri şunlardır:
- Tiroid fonksiyon testleri (TSH, ST3 ve ST4):
- Tiroid nodülü saptanan tüm hastalarda serum TSH düzeyi mutlaka ölçülmelidir. Hastaların çoğunda serum TSH, ST3 ve ST4 düzeyleri normaldir. Bu duruma ötiroid nodüler guatr denir. TSH düzeyi düşükse veya yüksekse hipotiroidi veya hipertiroidi için ileri araştırma yapılmalıdır.
- Yüksek TSH seviyelerinde tiroid kanser riski 11 kat artar.
- TSH düşük olan vakalarda hiperfonksiyone nodül varlığı göz önünde bulundurulmalı ve hipertiroidi (zehirli guatr) araştırılmalıdır.
- Tiroid otoantikorları (anti-TPO, anti-Tg, TSİ): Tiroid nodülünde tiroid otoantikorlarının rutin ölçümü gerekli değildir. Fakat klinik ve laboratuvar bulgularına göre eğer hastada hipertiroidi veya hipotiroidi tanısı varsa etyolojide nodüllü Graves hastalığı veya nodüllü Hashimoto tiroiditi gibi otoimmün tiroid hastalıklarının tanısını koymak için tiroid otoantikorlarının ölçümü yararlı olabilir. Hashimoto hastalığı olanlarda gerçek nodül varlığında bu nodülde lenfoma (lenf bezi kanseri) olması daha muhtemeldir.
- Tiroid USG (Resim 5):
Resim 5. Renkli Doppler USG’de büyük bir tiroid nodülünde santral ve periferik kanlanma. Patoloji
sonucu papiller tiroid kanseri. - Tiroid nodülü veya nodül şüphesi olan tüm hastalara Tiroid USG yapılmalıdır.
- Tiroid USG, palpasyonda ele gelenin gerçek bir nodül olup olmadığını, nodülün boyutlarını, yerleşimini, benign (iyi huylu) veya kanser şüpheli özelliklerini, nodülün kompozisyonunu, boyunda büyümüş lenf bezlerinin varlığını değerlendirebilme imkânı sağlar.
- Bir tiroid nodülünü USG’de değerlendirirken, nodülün bez içerisinde lokalizasyonu, boyutu (üç boyutlu), eko yapısı (solid, kistik, kompleks), nodül şekli, görüntü özellikleri (ekojenite, kalsifikasyonlar, kenar düzeni, halo varlığı, kan akımı, tiroid dışı yayılım varlığı) ve LAP varlığı tek tek değerlendirilmelidir.
- Belirli USG özelliklerinin bulunması hâlinde nodülün kanser riskinin arttığı bilinmektedir. Yapılan USG’de nodülün normal tiroid parankimine göre hipoekojen olması, düzensiz ve belirsiz infiltratif sınırlarının olması, mikrokalsifikasyon(ların) varlığı, nodül etrafında halo yokluğu veya kalın, irregüler, inkomplet halo olması, nodülün yüksekliğinin transvers boyutundan daha fazla olması, çevre dokuya invaziv büyümenin olması (ekstrakapsüler invazyon), Doppler USG’de intranodüler artmış kanlanma örneği(nodülde santral vaskülarite) ve nodüle eşlik eden servikal LAP olması kanser riskini artırır.
- USG’deki bazı görünümler de benign (iyi huylu) nodüller için ileri derecede tanı koydurucu olabilir. Oldukça nadir görülmekte olan saf kistik bir nodül (tüm nodüllerin %2’si) veya süngerimsi görünüm nodülün benign olduğunu gösterir.
- Tiroid sintigrafisi (Resim 6):
Resim 6. Tiroid sintigrafisi. Soldaki tiroidde sıcak nodül ve sağdaki tiroidde birden fazla soğuk nodüller.
Bu tetkik tiroid nodülünün fonksiyonel durumunu araştırmak amacıyla yapılır. Sintigrafik olarak tiroid nodüllerinin yaklaşık %80-85’i soğuk nodül, %20’si ılık ve %5-10’u sıcak nodüldür. Sıcak nodüllerde kanser ihtimali %1’dir. Anamnez ve fizik muayene ile kıyaslandığında tiroid sintigrafisinin kanseri teşhis koydurma değeri oldukça düşük veya yoktur. Tiroid nodüllü bir hastada aşağıdaki durumlarda tiroid sintigrafisi yapmak gerekir:
- Klinik veya subklinik hipertiroidisi olan veya TSH düzeyi suprese olan hastalarda, özellikle nodül çapı 1.3 cm’nin üzerinde ise soliter veya multipl nodülün hiperaktif olup olmadığını anlamak için 99m Tc perteknetat veya 123 I ile sintigrafi yapılmalıdır.
- İyot eksikliği bölgelerinde TSH normale yakın düşük ise.
- MNG’lı tüm hastalarda (TSH normal olsa da) nodüllerin fonksiyonel durumunu değerlendirmek için.
- Sintigrafi tiroid ince aspirasyon biyopsi (TİİAB) yapılacak nodüllerin seçiminde yararlıdır.
- TİİAB sonucu foliküler tümör geldiğinde.
- TİİAB (Resim 7):
Resim 7. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi.
- Tiroid nodüllerinin yönetiminde en önemli basamak TİİAB’dir. Operasyon sayısını dramatik olarak % 50 oranında azaltmıştır.
- Nodüllerin benign -malign (kanser) ayırımında altın standarttır.
- 1 cm ve üzerindeki nodüllere ve kanser şüphesi olan 1 cm’nin altında tüm nodüllere biyopsi yapılır.
- Kanser şüphesi olmayan sıcak nodüller ve saf kistik nodüllere biyopsi yapılmaz. Klinik ve USG bulgularına göre kanser için yüksek risk grubunda olan sıcak nodüllere de TİİAB yapılmalıdır.
- Benign-malign ayırımında en emin, en etkili, en güvenilir, en doğru ve ucuz yöntemdir.
- İşlemin özgüllük ve duyarlılığı yaklaşık %95, yanlış negatif ve pozitiflik oranları %5-6’dır. Kanser olan tiroid nodüllerinin %95’ine bu yöntemle tanı konur.
- TİİAB’de uygun-yeterli örnek alınmalıdır.
- Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans (MR) Görüntüleme: Bu yöntemler tiroid nodülü değerlendirmesinde rutin olarak kullanılmazlar. Tiroid nodüllü bir hastada sadece aşağıdaki durumlarda BT ve MR kullanılır:
- Servikal LAP veya tiroidde sabit (fiks) bir kitle varsa,
- Hemoptizi (kanlı balgam) olan hastalarda (çevre dokuların potansiyel tutulumunu gösterir),
- Tiroidin sınırları net ele gelmiyorsa (plonjan-substernal-retrosternal guatr olabilir) hastalığın yayılım ve dağılımını, evresini değerlendirmek, cerrahi planlamak için,
- Larenks, farenks, trakea, özofagus veya majör kan damarlarının tutulumunu değerlendirmek amacıyla,
- Tiroid kanseri takibinde.
- Tiroid Nodülü Nasıl Tedavi ve Takip Edilmelidir?
Tiroid nodülü tedavisinde kullanılan yöntemler aşağıda kısaca özetlenmiştir:
Levotiroksin (LT4) Supresyon Tedavisi. Günümüzde LT4 ile TSH baskılama tedavisi genel olarak etkili olmadığından önerilmemektedir. Ancak; genç, iyot eksikliği bölgesinde yaşayan, küçük-orta boy diffüz nodüler guatrı olan ötiroid bir hastada, LT4 ile TSH supresyon tedavisi etkili ise birkaç yıl denenebilir. İlk 6 ayda tedaviye cevap yoksa tedavi kesilmelidir. Erkeklerde 50 yaş ve kadınlarda menopoz sonrası dönemde (>48-50 yaş) LT4 supresyon tedavisi kalp aritmileri ve osteporoza (kemik erimesi) neden olabileceğinden kullanılmamalıdır.
- Cerrahi Tedavi: Tiroid nodüllerinin takip ve tedavisinde en önemli önceliklerden biri hastayı gereksiz cerrahiden korumaktır. Tiroid nodülü olan her hasta ameliyat edilmemelidir. Aksi halde tiroid kanserinin nodüllerin yaklaşık %10’unda olduğu düşünülürse 10 hastadan 9 tanesi gereksiz yere ameliyat olmuş olur. Gereksiz yere hem maliyet artar ve hem de hasta cerrahi komplikasyona maruz kalır. Bu nedenle risk/yarar ilişkisi iyi değerlendirilmeli ve mutlaka cerrahi endikasyonu olan uygun hastalarda operasyon yapılmalıdır (Tablo 1).
Tablo 1. Tiroid Cerrahisi Yapılması Gereken Nodüller.
Üç cm’nin altındaki benign nodüllerde hasta 3-6 aylık aralıklarla takip edilebilir. Takiplerde nodül hacmi %50’den fazla artarsa veya nodülde en az 2 boyutta %20’den fazla (veya 2 mm) büyüme olursa yada tekrarlanan TİİAB sonucu kanser veya kanser şüphesi gelirse bu vakalarda ameliyat yapılmalıdır. Başlangıçta 3-4 cm ve üzerindeki nodüllerde biyopsi benign gelse de operasyon düşünülmelidir. Tiroid cerrahisinin deneyimli merkezlerde, deneyimli cerrahlar tarafından yapılması en uygun olanıdır. Tiroid kanserinde tedavi başarısı ilk yapılan cerrahinin yeterliliği ile yakından ilişkilidir. Ülke şartları gereği olarak, özellikle yüksek riskli hastaların deneyimli, endokrin spesifik çalışan cerrahlara (yılda >100 tiroidektomi) yönlendirilmesi daha mantıklı olabilir.
- Diğer Tedavi Yöntemleri: Seçilmiş olgularda, tecrübeli merkezler ve ellerde USG eşliğinde perkütan etanol enjeksiyonu (PEE), lazer ablasyon, radyofrekans ablasyon, yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason ablasyon (HIFU) ve radyoaktif iyot tedavisi (RAİ) gibi girişimsel ablatif tedaviler yapılabilir.
Tiroid Nodülü Olan Hastalar Gebe Kalabilir mi, Bu Hastalar Nasıl Takip ve Tedavi Edilmelidir?
Evet, kalabilir. Fakat gebelik öncesi, gebelik boyunca ve gebelik sonrasında yapılması ve dikkat edilmesi gereken önemli durumlar vardır.
- Tiroid nodülü bulunan kadınlarda gebelik planlanması hâlinde, öncesinde nodül tedavisi yapılmalı ve mümkünse hasta bir Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı tarafından görülerek değerlendirilmelidir.
- Gebelikte tiroidde nodül saptanırsa tanısal yaklaşım gebe olmayanlardaki gibidir. Bununla birlikte gebelikte tiroid sintigrafisi mutlak kontrendikedir, asla yapılmamalıdır.
- TİİAB sonucuna göre operasyon planlanmışsa ve takipte nodül gittikçe büyüyorsa en uygun zaman 2. Trimester (3.-6. aylar arası) olup 24. haftadan öncedir.
- Gebelik esnasında nodülde büyüme yok ise biyopsi sonucu kanser gelse de operasyon doğum sonrasına bırakılabilir. Ancak bu dönemde L-T4 tedavisi ile TSH: 0.1-1 mU/L düzeyinde tutulmalıdır.